建设项目环境影响评价公众意见表（个人）

填表日期 年 月 日

项目名称
一、公众意见
与本项目环境影响和环境保护措施有关的建议和意见（注：根据《环境影响评价公众参与办法》规定，涉及征地拆迁、财产、就业等与项目环评无关的意见或者诉求不属于项目环评公参内容）
二、公众信息
姓 名
身份证号
有效联系方式

（电话号码或邮箱）
经常居住地址	贵州省 市 县（区、市） （镇、街道） 组
是否同意公开个人信息

（填同意或不同意）

（若不填则默认为不同意公开）